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Seguro Salud
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INTRODUCCIÓN:

Colaboramos con las compañías líderes del mercado, y deseamos encontrar entre los productos/servicios que proponen los que ofrecen el mejor ratio cobertura/precio.
Les agradecemos completar este cuestionario; el análisis de los datos nos permitirá alcanzar este objetivo y proponerles la solución que mejor responda a sus necesidades.


Datos Personales del Solicitante

Nombre y dos Apellidos, o razón social:*
Email :*
Tel :*
NIF/NIE/CIF :*
Fecha de nacimiento:*
Sexo:*
Estado civil:*
Nº de hijos:*
Domicilio:*
Población:*
Provincia:*
Código Postal:*

Garantías contratadas:


Pago de Primas


Asegurados

Parentesco:
Nombre y dos Apellidos:*
Fecha de nacimiento:*
Sexo:*
NIF/NIE*
¿Fumador? *
¿Proviene de otra Entidad?*

Parentesco:
2. Nombre y dos Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
NIF/NIE :
¿Fumador?
¿Proviene de otra Entidad?

Parentesco:
3. Nombre y dos Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
NIF/NIE
¿Fumador?
¿Proviene de otra Entidad?

Parentesco:
4. Nombre y dos Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
NIF/NIE
¿Fumador?
¿Proviene de otra Entidad?

Parentesco:
5. Nombre y dos Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
NIF/NIE :
¿Fumador?
¿Proviene de otra Entidad?

Parentesco:
6. Nombre y dos Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
NIF/NIE :
¿Fumador?
¿Proviene de otra Entidad?
* En caso de respuesta afirmativa, aportar documentación acreditativa al objeto de conservar los derrechos adquiridos.

Contacto

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Si otro, especificar:
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