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Assurance Auto/Moto
   902 02 66 12

INTRODUCTION :

Nous collaborons avec les compagnies leaders du marché, et souhaitons pouvoir trouver parmi les produits/services qu’elles proposent ceux qui offrent le meilleur ratio couverture/prix.
Nous vous remercions de bien vouloir compléter ce questionnaire, l’analyse des éléments nous permettra d’atteindre cet objectif et vous proposer la solution qui réponde le mieux à vos besoins.
Vous trouverez en fin de questionnaire les pièces justificatives qui vous seront demandées.

Informations Personnelles du Demandeur
Nom/Prénom ou raison sociale :*
Email :*
Téléphone :*
NIF/NIE/CIF :*
Date de naissance :*
Sexe :
Etat Civil :
Nationalité :*
Nombre d'enfants :
Profession/activité de l'entreprise :
Domicile :*
Ville :*
Province :*
Code Postal :*

Date d'effet et forme de paiement :
Date d'effet demandée :*
Forme de paiement :

Informations concernant le Propriétaire du véhicule :

(A completer si le propriétaire est différent du Demandeur)
Nom/Prénom ou raison sociale :
Email :
Téléphone :
Etat Civil :
Date de naissance :
Sexe :
NIF/NIE/CIF :
Nombre d'enfants :
Nationalité :
Profession/activité de l'entreprise :
Domicile :
Ville :
Province :
Code Postal :

Informations concernant le Conducteur:

Préciser parmi tous les conducteurs potentiels du véhicule assuré:

  • le plus jeune de sexe masculin et de moins de 30 ans,
  • ou, si aucun des conducteurs potentiels ne présente ces caractéristiques, le plus jeune.
Nom et Prénom :*
N° de Permis de Conduire :
Date d'obtention du permis :*
Catégorie :*
Date de naissance :*
Sexe :*
Etat Civil :*
Nationalité :
Nombre d'enfants :*
Profession :

Informations concernant le véhicule :
Marque :*
Modèle et version :*
Nb de places :*
N° d'immatriculation :*
Plaques spéciales :
N° de châssis / V.I.N.
Puissance (CV) :*
Puissance nette maxi (KW) :*
Cylindrée (Cm3) :*
(1) Accessoires (type et valeur) :
(1) Equipements Son (type et valeur) :
(1) Vous devez indiquer les accessoires et l'équipement son ne faisant pas partie de l’équipement de série.
Nb de portes :*
Usage :*
Garage :*
Financement en Renting :
Date de 1ère immatriculation :*
Nb maximum de kms parcourus par an :

Informations concernant la police d'Assurance précédente :
(si bonus)

Compagnie d'Assurance antérieure :
N° de la police :

Contact
Origine du contact :
Si autre, préciser :

Les Justificatifs que vous devrez fournir
  • Copie du Permis de Conduire
  • Copie ‘’Permiso de circulación’’
  • Copie ‘’ficha tecnica’’
  • Copie document ‘’ITV’’ (véhicules d’occasion)
  • Justificatif Bonus actuel: ……….%
  • Pour les formules ‘’Tous Risques’’ : Photo du véhicule
  • Pour les motos : Justificatif d’antériorité (36 derniers mois)
Envoyer
*Champ obligatoire

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