Seguro Auto/Moto

Datos Personales del Interesado

Nombre y dos Apellidos, o razón social:*

Email :*

Tel:*

NIF/NIE/CIF :*

Fecha de nacimiento:*

Sexo:

Estado civil:

Nacionalidad:*

Nº de hijos:

Profesión/Actividad empresa:

Domicilio:*

Población:*

Provincia:*

Código Postal:*

Fecha de Efecto y Pago de Primas:

Fecha de efecto solicitada:*

Forma de Pago:

Anual

Semestral

Trimestral

Datos Personales del Proprietario del Vehículo:

(Si es distinto del interesado)

Nombre y dos Apellidos, o razón social:

Email :

Tel:

Estado civil:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

NIF/NIE/CIF :

Nº de hijos:

Nacionalidad:

Profesión/Actividad empresa:

Domicilio:

Población:

Provincia:

Código Postal:

Datos Personales del Conductor

Deberá declararse, de los posibles conductores del vehiculo asegurado:

al más joven de sexo masculino y de edad menor o igual que 30 años,
o, de no haber conductores con dichas caracteriísticas, al más joven de todos los posibles conductores.

Nombre y dos Apellidos:*

Nº de Permiso de Conducción:

Fecha del Permiso de Conducción:*

Categoría:*

Fecha de nacimiento:*

Sexo:*

Estado civil:*

Nacionalidad:

Nº de hijos:*

Profesión:

Datos del vehículo:

Marca:*

Modelo y Versión:*

Nº de plazas:*

Matrícula:*

¿Placas especiales?

Si

No

Nº de Bastidor/V.I.N.:

Potencia (CV):*

Potencia neta maxi (KW):*

Cilindrada (Cm3):*

(1) Accesorios (tipo y valor):

(1)Equipamientos Sonido (tipo y valor):

(1) Accesorios del vehículo que no forman parte del equipamiento de serie.

N° de puertas:*

Uso:*

Particular

Profesional

Garaje:*

Individual

Comunitario

Sin garaje

¿Régimen de propriedad del vehículo en Renting:

Si

No

Fecha primera matriculación:*

Nº máximo de km. a recorrer anualmente:

Datos de póliza en compañía de procedencia

Compañía de procedencia:

Nº de la póliza en dicha Cía:

Contacto

Origen del contacto:

Si otro, especificar:

Los documentos que tendrán que entregar

Copia del Carné de conducir
Copia del Permiso de circulación
Copia de la Ficha tecnica
Copia del documento‘’ITV’’(vehículos de 2a mano)
Justificativo Bonificación actual
Para las formulas ‘’Todo Riesgo’’ : Foto del coche
Para las motos : Justificativo de anterioridad (36 últimos meses)

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Seguro Auto/Moto 902 02 66 12